+420 733 676 096

Zaslání žádosti o preventivní vyšetření

Tento formulář neslouží pro objednání k akutnímu vyšetření ani ke konzultaci !!!

Preventivní prohlídka na gynekologii je 1x ročně (nejdříve za 11 měsíců od předchozí). Snažíme se Vás na preventivní vyšetření včas upozornit, ale odpovědnost za včasné objednání k prevenci zůstává na Vás.

Tento formulář vyplňte, pokud od předchozího preventivního vyšetření uplynulo minimálně 11 měsíců a nebyla jste dosud k preventivnímu vyšetření objednána.

Pro akutní vyšetření, volejte v přesně stanovené době – pro Telefonický kontakt pro akutní vyšetření - podrobnosti najdete na hlavní stránce. Mimo tuto dobu nemůžeme garantovat přijetí telefonátu.

Pro vyšetření z ostatních důvodů vyplňte formulář pro mimořádné vyšetření. 

Postup nakládání s osobními daty se řídí pravidly GDPR.

Zpracování žádosti je zdravotní výkon a poskytovatel ho bude účtovat zdravotní pojišťovně. Vyplněním a odesláním žádosti:

  • potvrzujete, že vyplněné údaje jsou správné

  • udělujete zdravotnickému zařízení právo zdravotní výkon účtovat zdravotní pojišťovně

Poskytovatel (zdravotnické zařízení) nebude na Vaši žádost reagovat , pokud:  

  • nejste v naší ordinaci registrována

  • údaje uvedené ve formuláři se neshodují s aktuálními údaji ve zdravotnické dokumentaci

     

Zadejte 9-ti nebo 10-ti místné číslo bez mezer a lomítka. Cizinci zadají číslo pojištěnce v ČR.
Vyberte 3-místné číslo zdravotní pojišťovny.
Napište poštovní směrovací číslo bez mezer.

Bližší informace o shromažďování informací o pacientech naleznete ZDE

Vložte aktuální telefonní číslo.
Vyplňte datum posledního preventivního vyšetření, datum, kdy byla odebrána cytologie. Pokud si datum nepamatujete , vyplňte alespoň přibližné datum.
Zadejte, kdy začala poslední menstruace ve formátu den/měsíc/rok. Pokud jste po přechodu nebo po operaci, zadejte alespoň rok do posledního dvojčíslí.