Registrace nové pacientky

Pokud máte zájem o registraci k péči poskytované v ordinaci GYNERA s.r.o., vyplňte prosím následující formulář.

Informace o svém dosavadním zdravotním stavu vyplňte prosím, ve všech polích. Žádné pole nesmí zůstat prázdné, jinak formulář nepůjde odeslat. Údaje jsou pro Vaše objednání velmi důležité.

V průběhu 5-ti pracovních dní budete kontaktováni zdravotnickým pracovníkem, který Vám sdělí další informace a objedná Vás ke vstupnímu vyšetření.

Vaše celé jméno *

Rodné číslo nebo číslo pojištěnce *

Zadejte 9-ti nebo 10-ti místné číslo bez mezer a lomítka. Cizinci zadají číslo pojištěnce v ČR.

Číslo zdravotní pojišťovny *

Vyberte 3-místné číslo zdravotní pojišťovny.

Email *

Mobilní telefon *

Mobilní telefon vložte u čísel v ČR bez národní předvolby, u ostatních s předvolbou.

Adresa trvalého bydliště

Vložte adresu, na které jste registrována v registru obyvatel.

Ulice a číslo popisné *

Vložte ulici bydliště a číslo popisné, případně evidenční

Město *

PSČ *

Země *

Jméno lékaře a zdravotnického zařízení, kde jste nyní registrována *

Napište příjmení a jméno lékaře, který byl jako poslední - je doposud - Vaším gynekologem. Pokud má ordinace název (s.r.o.) uveďte ho! Přeregistrace nesmí být provedena dříve než za 3 měsíce! Pokud jste nikdy nebyla u gynekologa uveďte "NENÍ".

Onemocnění v rodině *

Napište jestli otec, matka, děd, babička nebo sourozenec měl dědičné onemocnění, vrozenou vadu, cukrovku, léčený vysoký krevní tlak nebo nádorové onemocnění. Napište kdo a jaké onemocnění.

Léčená a sledovaná onemocnění *

Napište, jestli jste vy sama byla v minulosti nebo i v současnosti sledována pro onemocnění mimo běžných, například, jestli jste byla hospitalizována.

Alergie *

Zadejte jestli jste někdy měla alergickou reakci na léky, desinfekce, jídlo, kovy, pyly nebo jiné látky

Úrazy *

Napište, jestli jste někdy utrpěla úraz, čeho a jak byl léčen

Operace *

Vypište své dosavadní operace: rok, druh operace, v jakém zdravotnickém zařízení

Léky *

Napište, jaké léky v současnosti užíváte

Porody, potraty, interrupce, mimoděložní těhotenství *

Napište v chronologickém pořadí svá těhotenství: rok, výsledek těhotenství (porod, potrat, interrupce, mimoděložní těhotenství), případně způsob porodu (spontánní, kleště/VEX, císařský řez), pohlaví a porodní hmotnost dítěte.

Antikoncepce *

Napište zda jste v minulosti užívala hormonální antikoncepci, jakou a kdy, nebo jestli jste měla zavedeno nitroděložní tělísko.

Očkování HPV *

Napište, zda jste byla očkována proti nádoru děložního hrdla, jakou vakcínou a kdy.

Poslední menstruace *

Napište datum začátku své poslední menstruace, pokud si nejste jista, napište alespoň odhad.

Souhlas *

Souhlasím se zpracováním mých osobních údajů za účelem poskytování zdravotních služeb.

Bližší informace o shromažďování informací o pacientech naleznete ZDE

Name