Tento formulář neslouží ani pro objednání k výkonům na zákrokovém sále na Zbraslavi ani pro objednání k preventivnímu nebo k akutnímu vyšetření !!!

Pokud žádáte o operační výkon mimo ordinace GYNERA s.r.o., vyplňte prosím níže uvedený formulář. 

Pacientky které mají doporučení k výkonu a žádají kontrolní vyšetření ("druhý názor"), vyplní formulář včetně popsání důvodu a případně přiloží lékařské doporučení. Pokud popis problému nenajdeme, Vaše žádost bude stornována.

Jestliže jste registrována a pravidelně vyšetřována v naší ordinaci není třeba důvod ke konzultaci popisovat.

U žen před menopauzou do pole Datum poslední menstruace  uveďte začátek poslední menstruace.

Ozveme se Vám co nejdříve.

S informacemi zacházíme jako s důvěrnými, neuvidí je nikdo jiný než lékař nebo sestra. Postup nakládání s osobními daty se řídí pravidly GDPR.

Konzultace před operací není pojišťovnou hrazený výkon a odesláním této Žádosti souhlasíte s úhradou podle Ceníku. Vyplněním a odesláním žádosti taktéž potvrzujete, že vyplněné údaje jsou správné.