+420 733 676 096

Zaslání žádosti o mimořádné neakutní vyšetření

Tento formulář neslouží pro objednání k preventivnímu vyšetření ani k akutnímu vyšetření !!!


Preventivní prohlídka na gynekologii je 1x ročně (nejdříve za 11 měsíců od předchozí). Snažíme se Vás na preventivní vyšetření včas upozornit, ale odpovědnost za včasné objednání k prevenci zůstává na Vás.

Pokud chcete požádat o akutní vyšetření, volejte v přesně stanovené době – pro Telefonický kontakt pro akutní vyšetření - podrobnosti najdete na hlavní stránce. Mimo tuto dobu nemůžeme garantovat přijetí telefonátu. Důvodem bude pouze:

  • probíhající silné krvácení
  • bolest vzniklá v posledních 2 dnech
  • v těhotenství Vás akutně vyšetříme pro: krvácení, vymizení pohybů po 20. týdnu a pravidelné kontrakce před 36. týdnem.

Ostatní důvody nejsou důvodem pro akutní vyšetření a zneužití bude sankcionováno poplatkem za zneužití akutního vyšetření nebo zrušením vyšetření.

Pokud potřebujete akutní vyšetření a výjimečně se nedovoláte ve vyhrazené době, musíte se fyzicky dostavit do ordinace – nejpozději do 11 hod. Ale připravte se, že budete muset vyčkat, někdy poměrně dlouho.

Pro vyšetření z ostatních důvodů vyplňte prosím níže uvedený formulář. Pro neakutní vyšetření je nezbytné popsat svůj problém, ozveme se vám.U žen před menopauzou do pole Datum poslední menstruace  uveďte začátek poslední menstruace. S informacemi zacházíme jako s důvěrnými, neuvidí je nikdo jiný než lékař nebo sestra. Pokud popis problému nenajdeme, Vaše žádost bude stornována.

Postup nakládání s osobními daty se řídí pravidly GDPR.

Zpracování žádosti je zdravotní výkon a poskytovatel ho bude účtovat zdravotní pojišťovně. Vyplněním a odesláním žádosti:

  • potvrzujete, že vyplněné údaje jsou správné
  • udělujete zdravotnickému zařízení právo zdravotní výkon účtovat zdravotní pojišťovně

Poskytovatel (zdravotnické zařízení) nebude na Vaši žádost reagovat , pokud:  

  • nejste v naší ordinaci registrována
  • údaje uvedené ve formuláři se neshodují s aktuálními údaji ve zdravotnické dokumentaci

Vezměte prosím na vědomí, že některé části vyšetření nemusí být hrazeny ze zdravotního pojištění. Ceny konzultací najdete v Ceníku.

Zadejte 9-ti nebo 10-ti místné číslo bez mezer a lomítka. Cizinci zadají číslo pojištěnce v ČR.
Vyberte 3-místné číslo zdravotní pojišťovny.
Napište poštovní směrovací číslo bez mezer.

Bližší informace o shromažďování informací o pacientech naleznete ZDE

Vložte aktuální telefonní číslo.
Popište Váš problém, jeho hlavní příznaky, kdy začal. Pokud jste již byla pro něj vyšetřena, tak kdy, pokud jinde, tak kde. Omezení je na 300 slov.
Zadejte, kdy začala poslední menstruace ve formátu den/měsíc/rok. Pokud jste po přechodu nebo po operaci, zadejte alespoň rok do posledního dvojčíslí.